“Jeder muss seine eigenen Skills finden.” Interview mit DBT-Expertin Petra Ludäscher

“Jeder muss seine eigenen Skills finden.” Interview mit DBT-Expertin Petra Ludäscher

SOUL LALA traf die DBT (Dialektisch-Behaviorale Therapie) Expertin Petra Ludäscher an der Hochschule Fresenius in Köln. Dort lehrt die promovierte psychologische Psychotherapeutin seit 2017 im Bachelor- und Masterstudiengang  Psychologie. Bereits seit ihrer eigenen Studienzeit beschäftigt sie sich mit den Themen Borderline-Persönlichkeitsstörung, DBT- Skillstraining, Posttraumatische Belastungsstörungen sowie den damit einhergehenden neurobiologischen Erscheinungen. Schon während ihres Studiums und im Rahmen ihrer Diplom- und Doktorarbeit arbeitete sie im Forschungsbereich zur DBT und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Neben Forschungsaktivitäten an der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim ist sie DBT-Therapeutin und Skillstrainerin tätig. Seit 2019 ist sie vorläufige Supervisorin für DBT-Therapeuten in Ausbildung.

 

Anja: Wer hat DBT erfunden?

Petra Ludäscher: DBT wurde ursprünglich von Marsha Linehan und ihrer Arbeitsgruppe in Seattle, USA, entwickelt. Die Arbeitsgruppe arbeitet auch nach wie vor an Weiterentwicklungen des Störungsspezifischen Psychotherapieansatzes. Zentral in diesem störungsspezifischen Ansatz ist die Balance zwischen Veränderung und Akzeptanz („Dialektisch“). Neben bspw. Einzeltherapie, Supervision ist dabei das Skillskonzept und die dazugehörigen ursprünglichen vier Module (Stresstoleranz, Umgang mit Gefühlen, Zwischenmenschliche Fertigkeiten und Achtsamkeit) von zentraler Bedeutung. In der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Martin Bohus in Freiburg gab es dann bereits in den 90er und 00er Jahren Weiterentwicklungen wie bspw. die Aufnahme der Anspannungskurve in das Skillstraining oder auch später das Modul „Selbstwert“ in das Skillsmanual – und Training. Letztere Entwicklungen sind nach wie vor vorwiegend im deutschsprachigen Raum sehr verbreitet.

A: Was sind Skills?

L: Skills sind ganz einfach übersetzt – Fertigkeiten. Eine Fertigkeit, wie wir sie heute im Rahmen eines Skillstrainings vermitteln, ist etwas das jeder Mensch tut, was den Betroffenen hilft und vor allem was langfristig nicht schadet. Häufig tritt in Skillsruppen die Frage auf, ob nicht auch bspw. Selbstverletzungen oder auch der Konsum von Substanzen oder Alkohol, Skills seien, weil diese Verhaltensweisen ja bei manchen Menschen ebenfalls kurzfristig die Spannung abbauen. Das bezeichnen wir jedoch nicht als Skill, weil die Probleme dadurch häufig mit der Zeit nicht weniger sondern eher noch intensiver werden. Das heißt eine Fertigkeit ist in der DBT per definitionem T alles was einem hilft und langfristig nicht schadet, also nicht dysfunktional ist.

A: Wer wendet Skills an?

L: Wir alle wenden Skills an. Das Anwenden von Skills ist nicht spezifisch für Menschen, welche die Kriterien für eine psychische Störung – oder eine Borderline-Störung – erfüllen. Alle Menschen wenden Fertigkeiten an, da eine Fertigkeit eben alles ist, was hilft und langfristig nicht schadet. Die meisten Menschen kennen bspw. die Situation, dass man im Bett liegt, der Wecker klingelt und man hat überhaupt keine Lust aufzustehen. Um jetzt trotzdem aufzustehen, brauche ich Fertigkeiten. Wir nennen das in der DBT „Entgegengesetzt handeln“. Ich handle entgegengesetzt zu meinem Gefühl bzw. entgegen gesetzt zu meinem ersten Gedanken, entgegengesetzt zu meinem initialen Handlungsimpuls.

Was brauche ich dafür? Ich brauche zum Beispiel eine Pro- und Contra-Auflistung. Was spricht dafür? Was spricht dagegen, liegen zu bleiben? Dafür spricht bspw. , dass ich dann ausgeschlafen bin, dagegen spricht, dass ich dann die Vorlesung verpasse oder meinen Job langfristig verliere, wenn ich öfters oder gar immer liegen bleibe. Viele Menschen stehen dann auf und starten in den Tag. Je mehr Schwierigkeiten ich mich dem Aufstehen habe, desto mehr oder intensivere Fertigkeiten werde ich vermutlich anwenden müssen, um überhaupt „entgegengesetzt“ handeln zu können.

Noch ein Beispiel welches wahrscheinlich viele Menschen kennen. Sie sitzen im Flugzeug und es kommt zu Turbulenzen, woraufhin  die meisten Menschen ein mulmiges Gefühl oder sogar ein wenig Angst bekommen. Für solch eine Situation gibt es u.a. zum Beispiel den Skill “Cheerleading”. Cheerleading bedeutet, ich feuere mich in irgendeiner Form an. Ich sage mir bspw.: “Die wenigsten Flugzeuge stürzen ab.”, “Es ist sehr unwahrscheinlich, dass wir jetzt abstürzen.”, “Die Stewardessen sind noch ganz entspannt.” usw. Das sind alles Sätze, um mich selbst zu beruhigen und insofern Skills – in diesem Fall kognitive, also gedankliche Skills.

A: Interessant! Ich wusste gar nicht, dass es auch kognitive Skills gibt. Bisher habe ich den Begriff Skills immer mit einer Handlung assoziiert.

L: Skills gibt es auf vier Ebenen. Kognitiv, physiologisch/körperlich, emotional und auf der Handlungsebene. Vor allem Patient*innen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder einer Posttraumatischen Belastungsstörung erleben Zustände, die wir dissoziative Zustände nennen. In diesen Momenten spüren sie ihren Körper  nicht gut oder die Wahrnehmung wird verschwommen, das Schmerzempfinden ist häufig geringer. Betroffenen helfen dann häufig starke Körperreize, die in die Kategorie der physiologischen/körperlichen Fertigkeiten einzuordnen sind. Manche legen sich Kieselsteine in die Schuhe oder klemmen sich ein Gummiband um den Arm, um dieses schnalzen zu lassen. Wieder andere legen sich Eiswürfel auf die Haut oder riechen Ammoniak, um der Dissoziation entgegenzuwirken. Die Patientinnen lernen in der Skillsgruppe dissoziative Frühwarnzeichen zu erkennen. Frühwarnzeichen könnten sein, dass mir die Stimme weiter weg erscheint, dass ich Schwierigkeiten habe noch zuzuhören oder, dass ich mir beim Lesen den Inhalt nicht merken kann. Das letztere Phänomen kennt natürlich jede*r in gewissem Ausmaß. Bei pathologischer Dissoziation allerdings entgleitet dem Betroffenen die Kontrolle – es ist also äußerst schwierig, wieder zu einer gerichteten Aufmerksamkeit und Wahrnehmung zurückzukehren. Damit die Dissoziation nicht noch stärker wird, arbeitet man bereits bei auftretenden Frühwarnzeichen der Dissoziation durch Anti-dissoziative Skills entgegen.

Je mehr Probleme jemand hat desto mehr muss er gucken welche Art an Fertigkeiten (kognitiv, emotional, behavioral, physiologisch) er für spezifische Momente baucht, um die Situation auszuhalten. Das macht man sich insbesondere mit Patient*innen zu Nutze, die offenkundig in irgendeinem Bereich Schwierigkeiten haben. Viele Menschen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung haben hohe Anspannungszustände, in denen sie sowohl behavioral die Kontrolle verlieren (impulsives Reagieren) als auch kognitiv sehr extreme Zustände erleben. Negative Grundannahmen („Ich bin nichts wert”, „Es wäre besser, wenn ich gar nicht da wäre“) sind dann häufig aktiviert und können nicht mehr reguliert werden. In diesem hohen Anspannungsbereich erleben viele ein emotionales Chaos, fahren emotional Achterbahn und brauchen dann Hochstress Skills, die es ermöglichen,  diese extremen Zustände zu überstehen und wieder Kontrolle zu erlangen.

A: Was wäre so ein Hochstress-Skill zum Beispiel?

L: Sport ist eines, Rennen, oder wie gesagt starke Körperreize wie Wechseldusche, Igel-Ball, kaltes Wasser. Manche brauchen noch stärkere Reize. Wir hatten mal eine Zeit lang auf der Station in der Psychiatrie einen Eimer voller Eiswasser, in den man den Kopf hineintauchen konnte. Der Igel-Ball ist sehr verbreitet, da gibt es vielfältige Reize die man damit setzen kann. Das geht vom Spüren auf der Haut bis hin zum Schmerzreize setzen.

Auch die Phantasie kann man nutzen. Der Betroffene stellt sich etwas vor, was ihm aus der Situation raushilft. Die Patienten steigen häufig mit dem Skill „Urlaub nehmen“ in eine so genannte Skillskette ein. Dabei verlässt der/die Patient*in die unangenehme Situation und macht an einem anderen Ort Skills. Dies ist für viele der Beginn einer Skillskette. Eine Skillskette besteht aus vielen Skills, die nacheinander automatisiert trainiert werden. Zuerst verlassen wir die Situation, dann spritzen wir uns zum Beispiel auf der Toilette kaltes Wasser ins Gesicht und danach laufe ich die Treppen hoch und runter. Wie beim „echten“ Urlaub nehmen, kommt man nach kurzer Zeit wieder in die Situation zurück. Wichtig für die Skillskette ist, dass Skills enthalten sind, die überall durchgeführt werden können. Vielen hilft Sport oder eine Wechseldusche, das kann ich aber nicht immer und überall machen. Das heißt, ich brauche mindestens eine Skillskette, die ich überall machen kann.

Das Ziel einer solchen Kette ist, dass diese in Schleife durchgeführt wird, bis der/die Betroffene einigermaßen wieder die Kontrolle hat. Spätestens das letzte Kettenglied wäre dann- in der DBT Sprache – unter dem Anspannungslevel von 70. Das ist ein Bereich in dem der Betroffene wieder einigermaßen die Kontrolle über Gedanken, Gefühle, Handlungsimpulse innehat. Dann geht es langfristig darum, Fertigkeiten zu vermitteln, um den Umgang mit Gefühlen zu verbessern. Es wird oft  falsch verstanden, dass Fertigkeiten in der DBT nur so genannte Hochstress-Skills zur Ablenkung wie bspw. der Igel-Ball oder starke Körperreize umfassen. Das Modul ‚Stresstoleranz/Hochstress-Skills‘ ist nur ein Modul von insgesamt 5 Modulen im DBT-Skillsmanual.  Langfristig geht es natürlich um die Verbesserung der Emotionsregulation, die vorwiegend im Modul „Umgang mit Gefühlen“ bearbeitet wird. Ein Ziel dabei wäre bspw., dass man erst gar nicht oder nicht so häufig in einen hohen- unkontrollierten – Anspannungsbereich kommt. Das ist häufig ein langfristiges Ziel innerhalb von ein oder zwei Jahren.

Zentral im Modul „Umgang mit Gefühlen“ ist zunächst, dass Betroffene lernen, Gefühle wahrzunehmen und zu benennen. Dazu wird zu aktivierten Gefühlen das so genannte emotionale Netz erarbeitet. D.h. wir schauen uns verschiedene Komponenten des Gefühls an: Was ist/war der erste Handlungsimpuls? Was ist/war die physiologische Reaktion in dieser Situation? Wie ist die Mimik? Was ist die Funktion dieses Gefühls? Was sind Gedanken, die das Gefühl möglicherweise ausgelöst haben? Was will mir dieses Gefühl sagen? Macht es angemessen, der Intensität und der Art des Gefühls zu folgen oder wäre es besser, das Gefühl abzuschwächen und dem Gefühl entgegen gesetzt zu handeln?

Insbesondere Borderline Patient*innen beschäftigen sich sehr ungern mit Gefühlen, weil sie in der Regel die Erfahrung machen, mit unangenehmen und dazu sehr starken Gefühlen konfrontiert zu sein. D.h. viele Betroffene sind eher geübt darin, Gefühle „wegzuschieben“ und sich davon auf verschiedene Art und Weise abzulenken – teils funktional, teils dysfunktional.

Über die Module Stresstoleranz und Umgang mit Gefühlen hinaus, lernen die Betroffenen im Skillstraining außerdem Fertigkeiten aus dem Bereich „Selbstwert“, „Zwischenmenschliche Fertigkeiten“ und „Achtsamkeit“.

A: Wie sieht ein Skills-Training typischerweise aus?

L: Es dauert häufig zirka 1-2 Jahre, bis jemand stabil mit der Emotionsregulation umgehen kann. Stationär findet das Skills-Training bspw. 2 Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten statt. Hier liegt der Schwerpunkt meist auf der Stresstoleranz. Da geht es vor allem um den Bereich der Hochspannung aber auch schon um den Bereich „Umgang mit Gefühlen“. Alle Patient*innen die von einer DBT-Station entlassen werden, sollten eine Skillskette in der Tasche haben. Eine ambulante Gruppe findet in der Regel einmal wöchentlich zwei Stunden statt und die empfohlene Teilnahme läuft über zwei Jahre. In der Regel durchläuft man zweimal innerhalb dieses Zeitraumes  das gesamte Skillsmanual und das macht Sinn, weil gerade am Anfang der Fokus noch auf der Stresstoleranz liegt und erst  nach zirka 6 Monaten viele erst anfangen ihre Gefühle  zu wahrzunehmen und sich trauen, sich mit ihnen auseinander zu setzen.

Das heißt aber nicht, dass das Skills Training nicht auch schon vorher wirken kann. Die Stresstoleranz-Skills helfen bei manchen Betroffenen schon sehr früh innerhalb einer Therapie. Wir stellen fest, dass nach dreimonatiger stationärer DBT- Therapie bei mehr als 60% der Teilnehmer*innen, die Problemverhaltensweisen – insbesondere Selbtverletzungen – reduziert sind oder nicht mehr vorkommen. Auf der Verhaltensebene können wir recht schnell eine Veränderung erzielen. Was langfristig erarbeitet werden muss ist die Emotionsregulation.

A: Wie wird ambulant von Seiten des Therapeuten unterstützt?

L: Der/die Therapeut*in geht individueller auf den einzelnen Patienten ein und sollte die Anwendung von Skills fördern. In der Einzeltherapie steht bspw. die Bearbeitung von individuellen Grundannahmen stärker im Vordergrund oder auch die Konfrontation und der Umgang mit individuell schwierigen Situationen und Erinnerungen. Der/die DBT-Einzeltherapeut*in wendet Strategien aus der kognitiven Verhaltenstherapie an und versucht DBT-spezifisch eine Balance zu schaffen zwischen dem Erreichen von Veränderungszielen und der Förderung von Akzeptanz und Achtsamkeit. Auf der Veränderungsseite werden – ähnlich wie in der KVT – auch kognitive und paradoxe Interventionen eingesetzt, auf der Seite der Akzeptanz vor allem Validierung und Achtsamkeit.

A: Was wäre eine kognitive Intervention?

L:  Eine kognitive Intervention ist bspw. Ein geleitetes Fragen. Zum Beispiel: Wie kommen sie darauf, dass sie nichts wert sind? Wer sagt Ihnen das? Usw. Oder Perspektivenwechsel wie zum Beispiel,  die Position des Patienten einzunehmen. Warum schneiden Sie sich eigentlich nicht häufiger, wenn ihnen das Hilft? Das nennt man advocatus diaboli – eine paradoxe Intervention – und wird angewendet, um den Patienten zum Nachdenken zu bewegen. Warum mache ich das eigentlich? Es gibt viele kognitive Interventionen die aus der kognitiven Verhaltenstherapie kommen. Am Anfang der Therapie wird eine Zielhierarchie festgelegt. Das wird Themengebunden spezifiziert und mit dem Patienten besprochen, je nachdem was dieser braucht und was ihm Probleme macht. Bei jedem geht es noch mal um individuelle Themen und das kann und soll ich in einer Skills Gruppe gar nicht so individuell thematisieren.

In der ambulanten DBT haben die Patienten in der Regel die Telefonnummer des/der Therapeuten*in und haben die Möglichkeit anzurufen, um ein Skill-Coaching zu erfahren. Wie komme ich jetzt aus dieser Krise raus? Welche Fertigkeiten würden mir jetzt helfen? Dieses Telefonat dauert ungefähr 10 Minuten und der Therapeut macht in der Regel währenddessen nichts anderes als ein Skills-Coaching. Wie hoch ist ihre Anspannung? Wo sind sie? Was machen sie jetzt? Was haben sie schon ausprobiert? Was haben sie noch nicht ausprobiert? Das ist ein fester Bestandteil in der ambulanten DBT.

A: Welche Skills werden für welche Erkrankung angewandt?

L: Einen Unterschied im Training gibt es auf jeden Fall im Bereich PTBS und Borderline. Man muss als Behandlungsteam wach sein, für die Bedürfnisse der Patienten. Wenn eine Patientin im Skills Training sitzt und sagt, dass sie mit dem Begriff der Anspannung nichts anfangen kann,  würde ich in Frage stellen, ob die Diagnose stimmt oder ob nicht die Diagnose PTBS oder Depression mehr zutreffen könnte. Das heißt, das Anspannungskonzept ist  in der DBT – zumindest im deutschsprachigen Raum – spezifische für Borderline-Patient*innen. Am Anfang des Skillstrainings ist entsprechend ein zentrales Ziel, anhand von Frühwarnzeichen zu lernen, die Anspannung auf den vier Ebenen gedanklich, emotional, physiologisch, körperlich einzuschätzen, um dann auf der jeweiligen Ebene entgegenzuwirken. Das ist individuell verschieden. Bei Betroffenen mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung sind eher die Module  Umgang mit Gefühlen, Annehmen der Realität und Zwischenmenschliche Beziehungen von zentraler Bedeutung, weniger die Hochstressskills. Bei Menschen mit einer Essstörung würden wir eher Fertigkeiten vermitteln, die spezifisch zur Essstörung passen. Das Erleben im Hochstressbereich über 70 ist sehr Borderline spezifisch, die zugehörigen Module sind explizit für Borderline Patienten entwickelt worden.

A: Wie findet jede/r seine individuellen Skills?

L: Das muss jede/r ausprobieren und testen. Wir sagen dem Patienten am Anfang: Probieren sie es einfach mal aus. In einer Gruppe kann man sich inspirieren lassen von anderen Patienten und sich gegenseitig Empfehlungen aussprechen. Es kann passieren, dass ein Skill der einer Patientin total gut hilft, einem anderen in eine noch höhere Anspannung bringt und das wäre dann natürlich kein geeigneter Skill für diese Person.

A: Vielen herzlichen Dank für das Interview.